一般社団法人日本海事代理士会所属

講習日程

船舶免許更新申込フォーム

申込み内容

講習コード	A0704 ※書類郵送期限： 2026年6月23日(火)
日時	2026年7月4日 (土) 16:00
講習会場	ベニバナウォ-ク桶川　２Ｆ会議室（セリアとなり）
会場住所	〒363-0029 埼玉県桶川市下日出谷東２丁目１５−１

申し込みフォーム

複数名様同時にお申込みの場合は複数名様用申し込みフォームをご利用ください

お申し込み・免許証の情報

※ 申込みの種類	更新失効再交付(有効期限切れ)
※ 免許証の有無	紛失していない紛失している紛失していない海中（水中）に落とした盗難にあった紛失した誤って捨てたその他
※ 受有小型船舶免許の種別	1級＋特殊2級＋特殊1級2級2級（限定付）旧3級旧4級旧5級特殊
※ 小型船舶免許の番号	第号 ※紛失して不明な場合は「不明」とご記入ください
※ 有効期限(黄色の部分)	年号：年月日
※ 記載事項変更の有無	変更無し変更有り住所（お引越し）住所（市町村合併・住居表示等行政の都合による変更）本籍地都道府県氏名その他の変更がある（国籍・生年月日の誤り等）
※ 返納確約申請	通常申請返納確約申請（オプション料金として、追加料金＋1,500円かかります。） ※更新手続き中に小型船舶免許の使用予定がある方は、「返納確約申請」をすることで、講習会場で免許証を預けずに済みます。希望する方は「返納確約申請」を選択してください。
※ 新免許証のお届方法	簡易書留郵便（手渡による配達・追跡番号あり）普通郵便（ポスト投函による配達・追跡番号なし）代金引換（オプション料金として、追加料金＋550円かかります。） ※簡易書留郵便または代金引換郵便による納品の際、受取人であるお客様がご不在の場合は、郵便局にて商品が保管されますが、万一保管期間経過により当センターに商品が戻った場合は再発送手数料(1,100円)を申し受けますのであらかじめご了承ください。

お客様の情報

※ お名前
ふりがな
※ 本籍
※ 生年月日	年月日
※ 性別	男性女性
※ 住所	郵便番号：
※ 電話番号
※ E-mail
お問い合わせ内容・備考

複数名様用申し込みフォーム

以下のボタンから記入用エクセルシートをダウンロードしていただき、ご記入のうえ、以下のフォームに添付で送信してください。
フォームには代表者様のご連絡先をご入力ください。

※ 代表者様お名前
※ 代表者様電話番号
※ 代表者様E-mail
※ お申し込み・免許証の情報
備考